Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Granulomatose van Wegener is een ongebruikelijke ziekte die meestal begint als een gelokaliseerde granulomateuze inflammatie van de mucosa van de hogere of lagere respiratoire tractus en kan progresseren tot gegeneraliseerde necrotiserende granulomateuze vasculitis en glomerulonefritis. Patiënten kunnen terugkerende nasale discharge of bloeding, longinfiltraten of nodulen, hypertensie, glomerulonefritis, en manifestaties van systemische vasculitis hebben. Voor de diagnose is biopsie vereist. De behandeling gebeurt met cyclofosfamide en corticosteroïden.
De oorzaak is onbekend, hoewel immunologische mechanismen een rol kunnen spelen. Granulomatose van Wegener komt voor bij ongeveer 1 op de 25,000 mensen, treedt het meest op bij blanken, maar kan voorkomen bij alle etnische groepen op elke leeftijd. De gemiddelde leeftijd van aanvang is 40 jaar.
Pathofysiologie
Granulomatose van Wegener neigt necrotiserende vasculitis van kleine arteriën en venen en intravasculaire en extravasculaire granulomen te produceren. Meerkernige reuscellen zijn aanwezig, vooral in de longen. Hoewel de respiratoire tractus en nieren het meest worden aangedaan, kan bijna elk orgaan betrokken zijn. De neus en nasofarynx kunnen inflammatie, granulomateus weefsel, en necrose ontwikkelen. De longen ontwikkelen meestal infiltraten en kunnen multipele caviteiten ontwikkelen. Betrokkenheid van de nieren begint meestal als focale glomerulitis die kan progresseren tot crescentische glomerulonefritis. Necrotiserende renale vasculitis is mogelijk, maar niergranulomen zijn ongebruikelijk.
Symptomen
De aanvang kan verraderlijk of acuut zijn, en het volledige spectrum van de ziekte kan jaren nodig hebben om zich te ontwikkelen. Presenterende klachten, meestal betrekking hebbend op de bovenste respiratoire tractus, omvatten purulente of bloederige nasale discharge, paranasale sinuspijn, nasale mucosale ulceraties (met consequente secundaire bacteriële infectie), sereuze of purulente otitis media, hoest, en hemoptyse. Nasale granulomen, die kunnen lijken op chronische paranasale sinusitis, kunnen het nasale muceuze membraan een rood, gezwollen, granulair uiterlijk en een rulle textuur geven. Nasale perforatie kan optreden. Andere presenterende symptomen zijn koorts, malaise, anorexie, gewichtsverlies, migrerende polyartritis, huidlaesies van granulomateuze of leukocytoclastische vasculitis, obstructie van de ductus nasolacrimalis, retrobulbaire granulomen met proptosis, en episcleritis. Chondritis van de oorschelp en MI van vasculitis van de coronaire arterie kunnen voorkomen. Een gedissemineerde vasculitis kan zich ontwikkelen met constitutionele symptomen, pulmonale symptomen zoals dyspnoe of hemoptyse, necrotiserende inflammatoire huidlaesies, renovasculaire hypertensie, en nierfalen. Af en toe blijft de ziekte beperkt tot de longen. Renale betrokkenheid is het kenmerk van gegeneraliseerde ziekte. Diepe anemie kan zwakheid en vermoeidheid produceren.
Diagnose
Granulomatose van Wegener moet worden verdacht bij patiënten met chronische, onverklaarde respiratoire symptomen en signalen, vooral als er suggestieve manifestaties zijn in andere orgaansystemen, vooral de nier.
Antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA)-onderzoek en biopsie zijn het meest nuttig. ANCA met een overheersende reactie op proteinase-3 (c-ANCA) zijn aanwezig bij ongeveer 90% van de patiënten met nier- en respiratoire betrokkenheid, maar slechts bij ongeveer 70% van de patiënten zonder nierbetrokkenheid. De specificiteit van c-ANCA voor granulomatose van Wegener is hoog, maar c-ANCA is niet diagnostisch. Idealiter is voor bevestiging histologische aantoning van necrotiserende granulomateuze vasculitis nodig bij een patiënt met respiratoire manifestaties en glomerulonefritis. Nasale- en sinusweefsels zijn het meest toegankelijk maar brengen mogelijk geen diagnostisch materiaal op. Zeer verdachte weefsels kunnen merit First biopsie, maar longbiopsie toont het meest waarschijnlijk karakteristieke bevindingen. Longbiopsie moet niet lang uitgesteld worden wanneer er pulmonale betrokkenheid is; een open thoracotomie geeft de beste toegang tot aangedaan weefsel. Om betrokkenheid van de nieren vast te stellen, wordt urineanalyse uitgevoerd om te kijken naar proteïnurie, hematurie, en RBC casts. Renale biopsie kan noodzakelijk zijn indien glomerulonefritis wordt verdacht vanwege hematurie en proteïnurie, vooral als er een verhoging is van serumcreatinine. Renale biopsie zal echter geen granulomen tonen, en is dus minder diagnostisch dan andere biopsieën.
Leukocytose is gebruikelijk aanwezig. Anemie komt veel voor en kan diep zijn. Eosinofilie komt niet vaak voor. ESR is verhoogd wanneer er actieve inflammatie is. Milde hypergammaglobulinemie kan aanwezig zijn.
Differentiaal diagnose
De differentiaaldiagnose omvat polyarteritis nodosa, de ziekte van Churg-Strauss, microscopische polyangiitis, de vasculaire renale fase van infectieve endocarditis, en SLE. Polyarteritis nodosa is onwaarschijnlijk wanneer longbetrokkenheid van de longen prominent is en wordt uitgesloten door granulomateuze bevindingen bij biopsie. De ziekte van Chrurg-Strauss en microscopische polyangiitis worden onderscheiden door hun afwezigheid van nasale betrokkenheid en ANCA die hoofdzakelijk reactief is op myeloperoxidase (p-ANCA). Bij de ziekte van Churg-Strauss is er ook meer prominente eosinofilie. Bloedkweken en klinische manifestaties onderscheiden infectieve endocarditis. SLE kan meestal worden gedifferentieerd door de aanwezigheid van antinucleaire antilichamen en in sommige gevallen laag serum complement.
Prognose en behandeling
Patiënten met relatief beperkte ziekte kunnen nasale en pulmonale laesies hebben met weinig of geen systemische betrokkenheid. Pulmonale manifestaties kunnen spontaan verbeteren of verslechteren. Het volledige syndroom progresseert meestal snel tot renaal falen als diffuse vascultitis eenmaal begint. Onbehandeld is diffuse vasculitis snel fataal. De prognose is enorm verbeterd door behandeling met immunosuppressiva. Vroege diagnose en behandeling zijn cruciaal, omdat een hoge remissie nu mogelijk is en renale complicaties kunnen worden voorkomen en verminderd.
Cyclofosfamide (ongeveer 2 mg/kg po eenmaal daags) is het medicijn van keuze. Zorgvuldige hydratatie is nodig om de risico’s van blaasbloeding, cystitis, en blaaskanker te verminderen. Corticosteroïden, die het vasculitisch oedeem verminderen, worden gelijktijdig gegeven (prednison 1 mg/kg po eenmaal daags). Na 2 tot 3 maanden, wordt prednison geleidelijk afgebouwd tot de patiënt wordt onderhouden op alleen orale cyclofosfamide (langetermijndosering van cyclofosfamide lijkt minder effectief te zijn bij het handhaven van remissies). Cyclofosfamide wordt gegeven gedurende ≥ 1 jaar na klinische remissie. De dagelijkse dosis wordt dan verlaagd met 25 mg q 2 tot 3 maanden. De ziekteactiviteit kan worden bepaald door symptomen, signalen, thoraxfoto’s, urineanalyse, en renale functie. C-ANCA kan normaliseren maar is niet de meest belangrijke meting om te volgen. Patiënten die remissie on bereiken kunnen worden onderhouden met behandeling met methotrexaat ≤ 20 tot 25 mg po eenmaal per week. Azathioprine is een minder effectief alternatief. Om secundaire pneumocystis-pneumonie te voorkomen, gebruiken veel artsen lange-termijn profylactisch trimethoprim-sulfamethoxazol (160/800 mg po eenmaal daags).
Volledige remissie op de lange termijn kan worden bereikt, zelfs bij gevorderde actieve ziekte. Niertransplantatie is succesvol geweest bij renaal falen, hoewel een patiënt die een implantaat van een kadavernier ontving, renale laesies ontwikkelde die typisch zijn voor granulomatose van Wegener. Een verhoogde incidentie van solid tumoren van blaaskanker na vele jaren kan hoge dosis-cyclofosfamidegebruik weerspiegelen.
