Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Endometriumcarcinomen zijn over het algemeen adenocarcinomen. Typerend is postmenopauzaal vaginaal bloedverlies. De diagnose wordt met behulp van een biopsie gesteld. De stadiëring is chirurgisch. Behandeling bestaat uit hysterectomie, bilaterale salpingo-oöphorectomie, meestal lymfeklierdissectie in het kleine bekken en para-aortaal en excisie van al het mogelijk aangedane weefsel. Bij kanker in een vergevorderd stadium is meestal behandeling met radiotherapie, hormoontherapie en cytotoxische therapie aangewezen. De incidentie van endometriumcarcinomen is hoger in ontwikkelde landen waar de diëtaire vet intake hoog is. In de VS is het de drie na meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen, voorkomend bij 1 op de 50 vrouwen.
In Nederland wordt jaarlijks bij circa 1500 vrouwen een endometriumcarcinoom gediagnosticeerd. Per jaar overlijden circa 350 vrouwen aan de gevolgen van een endometriumcarcinoom. Het heeft daarmee de laagste mortaliteit van de belangrijke gynaecologische kwaadaardige tumoren. De relatief goede overleving is vooral te danken aan de vroege presentatie van de ziekte in de vorm van postmenopauzaal bloedverlies.
Abnormaal postmenopauzaal vaginaal bloedverlies kan worden gedefinieerd als abnormaal vaginaal bloedverlies, optredend tenminste één jaar na de menopauze. De menopauze wordt gedefinieerd als het tijdstip van de laatste vaginale bloeding als gevolg van periodieke beïnvloeding van het endometrium door endogene ovariële hormonen. De natuurlijke menopauze kan slechts retrospectief worden vastgesteld na een amenorroeduur van 12 maanden. Onder normaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze wordt een onttrekkingsbloeding door progestativa verstaan in het kader van een behandeling met oestrogenen. De kans op postmenopauzaal bloedverlies neemt af met de leeftijd, terwijl de kans op endometriumcarcinoom bij vrouwen met deze klacht juist toeneemt. Differentieel diagnostisch komen in eerste instantie benigne oorzaken van postmenopauzaal bloedverlies in aanmerking, maar ook andere maligne tumoren kunnen postmenopauzaal bloedverlies veroorzaken: cervixcarcinoom, vulvacarcinoom, vaginacarcinoom, ovarium-carcinoom en tubacarcinoom.
Oorzaken
Endometriumcarcinomen komen vooral bij postmenopauzale vrouwen voor, tussen de leeftijd van 50 en 65 jaar. Grote risicofactoren zijn, obesitas, Diabetes Mellitus en hypertensie. Andere risicofactoren zijn oestrogeen monotherapie, tamoxifen gebruik > 5 jaar, eerdere radiotherapie in het kleine bekken en een (familie-) voorgeschiedenis met borst- of ovariumcarcinomen. Niet gecompenseerde oestrogeentherapie (hoge spiegels circulerend oestrogeen, zonder of met lage progesteron spiegels) wordt geassocieerd met obesitas, polycysteus ovarium syndroom, nulllipariteit, late menopauze, oestrogeen producerende tumoren, anovulatie (ovulatoire dysfunctie) en oestrogeen therapie zonder progesteron. In 6 % van de endometriumcarcinomen is er sprake van een hereditaire vorm, vaak voorkomend in families met hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) syndrome. Endometriumcarcinomen worden meestal vooraf gegaan door endometriumhyperplasie. Van de endometriumcarcinomen zijn > 80 % adenocarcinomen. Andere types zijn papillair sereuze, clear cell, plaveiselcel en mucineuze carcinomen. De maligniteit kan zich via het oppervlak van de cavitas uteri verspreiden naar het cervicale kanaal; door het myometrium naar de serosa en door naar de peritoneaal holte; via het lumen van de eileider naar het ovarium, lig. suspensorium ovarii en het peritoneum; via de bloedstroom, leidend tot metastasen op afstand; of er is uitbreiding via de lymfebanen. Des te hoger (slechter gedifferentieerd) de graad van de tumor, des te groter is het risico op invasie in het myometrium, metastasen naar lymfeklieren in het kleine bekken en para-aortaal, of extra-uteriene uitbreiding.
Risicofactoren
- langdurige of excessieve oestrogene stimulatie, welke kan leiden tot endometriumhyperplasie met uiteindelijk atypie en carcinoom:
- endogeen:
- hogere leeftijd
- nullipariteit
- anovulatoire cycli
- late menopauze
- obesitas.
- exogeen:
- oestrogeen suppletie (combinatie met een progestativum geven geen verhoogd risico)
- tamoxifen
- genetische predispositie
- endogeen:
Symptomen
De meeste vrouwen (> 90 %) hebben abnormaal vaginaal/uterien bloedverlies (bv. postmenopauzaal bloedverlies, premenopauzaal recidiverende metrorrhagie); 1/3 van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies hebben een endometriumcarcinoom. Vaginale afscheiding kan weken tot maanden voor het daadwerkelijke postmenopauzale bloedverlies optreden.
Diagnose
Er is verdenking op een endometriumcarcinoom bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies, premenopauzale vrouwen met abnormaal bloedverlies, postmenopauzale vrouwen met een afwijkende PAP-test, waarbij endometriumcellen worden gevonden en alle vrouwen waar bij een PAP-test atypische endometriumcellen worden gevonden. In deze gevallen wordt een biopt van het endometrium genomen; > 90 % nauwkeurig. Indien de uitslag niet conclusief of verdacht is wordt er een fractionele D & C met hysteroscopie verricht. Een alternatief is een transvaginale echo, die kan bijdragen aan de diagnose. Als de diagnose gesteld is wordt er evaluatie van serumelectrolyten, lever- en nierfuncties, CBC, X-thorax en ECG gedaan, voor de behandeling wordt gestart. Indien een abdominale massa of hepatomegalie wordt gevonden bij lichamelijk onderzoek, of indien de leverfuncties afwijkend zijn wordt een CT-scan van het kleine bekken en het abdomen gemaakt om extra-uteriene of metastatische haarden te detecteren. Stadiëring wordt gedaan met histologische differentiatie (stadium I (minst agressief) tot stadium III (meest agressief)) en uitbreiding van de tumor, inclusief invasie diepte, betrokkenheid van de cervix (glandulaire betrokkenheid vs. stromale invasie) en extra-uteriene metastasen (zie Tabel 1.). Stadiëring is chirurgisch en omvat cytologisch onderzoek van peritoneale vloeistof, exploratie van het abdomen en het kleine bekken, biopten en excisie van verdachte extra-uteriene laesies. Lymfeklieren in het kleine bekken en para-aortaal worden verwijderd. Traditioneel wordt de stadiëring via een laparotomie gedaan, maar laparoscopie is ook mogelijk.
Tabel 1 Stagering van endometriumcarcinoom |
|
| Stage | Definitie |
| I | Beperkt tot de corpus |
| IA | Beperkt tot endometrium |
| IB | Invasie < 1⁄2 myometrium |
| IC | Invasie > 1⁄2 myometrium |
| II | Betrokkenheid van de uterus en cervix, maar niet buiten de uterus |
| IIA | Betrokkenheid van de endocervicale klieren |
| IIB | Invasie van het cervicale stroma |
| III | Uitbreiding buiten de uterus, maar niet voorbij de pelvis |
| IIIA | Invasie van de serosa, adnexae of beide en/of positieve peritoneale cytologie |
| IIIB | Metastasen naar vagina |
| IIIC | Metastases naar pelvische en/of para-aortale klieren |
| IV | Betrokkenheid van de blaas of intestinale mucosa of metastasen op afstand |
| IVA | Invasie van de blaas en/of intestinale mucosa |
| IVB | Metastasen op afstand |
5-jaarsoverleving
FIGO-stadium patiënten overleving
I 87%
II 76%
III 57%
IV 18%
FIGO-stadium patiënten relatieve overleving
I 92%
II 79%
III 43%
IV 18%
| Richtlijn Endometrium |
Bron
- Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K & Cunningham F. Williams Gynecology. 2008 1-st edition. McGraw-Hill Professional
- Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D & Spong C. Williams Obstetrics. 2009 23-rd edition. McGraw-Hill Professional
- www.oncoline.nl
