Home > Ziektebeelden > Traumatologie > Benen > Enkel

Enkelfractuur

Mechanisme

Indirect geweld door geforceerde eversie/exorotatie. Komt voornamelijk voor bij jonge, actieve mensen.

 

Classificatie

De 2 meest gebruikte classificaties zijn die volgens Weber en Lauge-Hansen. De Weber is gebaseerd op de hoogte van de fibulafractuur ten opzichte van de syndesmose, terwijl de Lauge-Hanse het mechanisme verklaart. Weber A, B en C zijn essentieel dezelfde als respectievelijk Lauge-Hansen SA, SE en PE .

 

Weber classificatie

Weber A

fractuurlijn distaal van de syndesmose (23%).

Weber B

fractuurlijn ter hoogte van de syndesmose (50-60%) .

Weber C

fractuurlijn boven de syndesmose (20%). Soms zeer hoogte van de fibulakop: Maisonneuve.

 

 

Lauge-Hansen classificatie

De classificatie informeert over het traumamechanisme. Anamnestisch wordt bepaald hoed de stand van de voet was ten tijde van het trauma (in supinatie of pronatie) en welke beweging er is gemaakt (eversie of adductie). Hieruit kan men distilleren welke ossale en ligamentaire structuren er wellicht gelaedeerd zijn, hetgeen directe consequenties heeft voor de behandeling. Er zijn 5 typen LH-fracturen (supinatie-adductie (SA), pronatie-abductie (PA), supinatie-eversie (SE), pronatie-eversie (PE) en pronatie-dorsiflexie (PD)). De eerste naam geeft de stand van de voet weer op het moment van het trauma, terwijl de tweede naam de krachtwerking weergeeft.


Supinatie-Eversie (SE) / Supination-External Rotation (SER)

Komt overeen met Weber B (50-60% van alle enkelfracturen). In de Nederlandse literatuur wordt meestal de term supinatie-eversie (SE) gebruikt, terwijl de Angelsaksische literatuur de originele benaming hanteert ie. supination-external rotation (SER). Betreft meest voorkomend mechanisme. De krachtwerking en dus de breuklijn, begint aan de voorzijde van de enkel, roteert vervolgens (anterieur) rond de enkel naar lateraal en draait achter de enkel langs om te eindigen aan de mediale zijde.

Enkelfractuur Lauge-Hansen supinatie-eversie

SE1

  • ruptuur van voorste vorkband (ligamentum tibiofibularis ant), of
  • een kleine avulsiefractuur van de voorzijde van de tibia (Tillaux-Chaputfractuur), of
  • een kleine avulsiefractuur van de voorzijde van de fibula (Le Fort-Wagstaffefractuur).  

SE 2

SE 1 +  spiraal- of obliquefractuur van de malleolus lateralis.

SE 3

SE 2 + ruptuur van achterste vorkband (ligamentum tibiofibularis posterior) en/of fractuur van malleolus tertius.

SE 4

SE 3 + fractuur van de malleolus medialis.


Pronatie-Eversie (PE) / Pronation-External Rotation (PER)

Komt overeen met Weber C (20% van alle enkelfrcturen). In de Nederlandse literatuur wordt meestal de term pronatie-eversie (SE) gebruikt, terwijl de Angelsaksische literatuur de originele benaming hanteert ie. pronation-external rotation (PER). Analoog aan het SE-mechanisme, roteert de krachtwerking om de enkel, echter de krachtinwerking, en dus de schade, begint aan de mediale zijde, draait voorlangs de enkel naar lateraal en eindigt aan de achterzijde.

Enkelfractuur Lauge-Hansen supinatie-eversie

PE 1 

scheur in het ligamentum deltoïdeum en/of fractuur van de malleolus medialis

PE 2

  • PE 1 + scheuring van de voorste vorkband (ligamentum tibiofibularis anterior), of
  • een kleine avulsiefractuur van de voorzijde van de tibia (Tillaux-Chaputfractuur), of
  • een kleine avulsiefractuur van de voorzijde van de fibula (Le Fort-Wagstaffefractuur).

PE  3

PE2 + scheur van de membrana interosseous + hoge fractuur van de fibula (Maisonneuve fractuur).

PE 4

PE 3 + ruptuur van achterste vorkband (ligamentum tibiofibularis posterior)  en/of fractuur van malleolus tertius.


Supinatie-Adductie (SA) - (20-25%) = Weber A

Enkelfractuur Lauge-Hansen supinatie-eversie

SA 1

fractuur van malleolus lateralis distaal van de vorkbanden en/of ruptuur van ligamentum tibiofibularis ant./post..

SA 2

SA 1 + oblique fractuur van de malleolus medialis.


Pronatie-Abductie (PA) - 5%

Enkelfractuur Lauge-Hansen supinatie-eversie

PA 1

fractuur van de malleolus medialis of ruptuur van het ligamentum deltoïdeum.

PA 2    

PA 1 + ruptuur achterste vorkband (ligamentum tibiofibularis posterior) èn de voorste vorkband (ligamentum tibiofibularis anterior), al-dan-niet met Tillaux-Chaputfractuur en/of Fort-Wagstaffefractuur.

PA 3

PA 2 + oblique fractuur van de malleolus lateralis proximaal van de vorkbanden.


Pronatie-Dorsiflexie (PD)

PD 1

fractuur van de malleolus medialis of ruptuur van het ligamentum deltoïdeum

PD 2

PA 1 + ruptuur voorste vorkband (ligamentum tibiofibularis anterior)

PD 3

PA 2 + transversale fractuur van de malleolus lateralis proximaal van de vorkbanden

PD 4

PA 3 + fractuur van de distale tibia (Pilon tibiale).


 

Diagnose

  • Lichamelijk onderzoek

    Lokaal haematoom, abnormale beweeglijkheid, asdrukpijn, patiënt kan er niet op staan.

  • Röntgenonderzoek (Mortise view)
    Indien de Ottawa Ankle Rules worden gehanteerd, worden 47% minder foto’s gemaakt. Deze kosten- en stralingsreductie resulteert in slechts 1% van de patiënten in gemiste fracturen (omdat er geen foto is gemaakt). Dit is acceptabel!



Ottawa Ankle Rules

Maak een X-enkel indien:

  1. patiënt de voet niet kon en kan belasten (vraag en observeer of hij/zij 4 stappen kan lopen), of
  2. drukpijn posterior van of op de tip van laterale malleolus (palpeer distale 6 cm van fibula), of
  3. drukpijn posterior van of op de tip van mediale malleolus (palpeer distale 6 cm van mediale malleolus).

Ottawa rules 

 


Behandeling

Conservatief

Ongedisloceerde fracturen dwz. geen enkelvorkverbreding dwz <2 mm afwijking in dwarse richting en niet meer dan 1 mm fibulaverkorting. De enkelvork mag niet verbreed zijn en het oppervlak van het malleolus tertiusfragment mag niet meer dan 1/3 van het gewrichtsoppervlak zijn bedragen. Alhoewel er scholen zijn (Van der Werken), die vinden dat het loont om laagdrempeliger de tertius te fixeren.

Weber A

1 week onderbeenachterspalk en 4 weken tape.

Weber B

1 week onderbeenachterspalk, 5 weken circulair onderbeenloopgips.

Een geïsoleerde mediale malleolus fractuur zonder dislokatie, behandelen zoals een Weber B.


Operatief

 
  • Indien de operatie paar uur dreigt uitgesteld te worden (meestal!), dan onderbeen gipsachterspalk geven (bridge to surgery).
  • Altijd lateraal beginnen, maar de osteosynthese pas aanbrengen als je jezelf ervan vergewist hebt dat er geen interpositie aan de mediale malleolus zit. Bij twijfel eerst deze interpositie opheffen, dan de laterale fixatie aanbrengen, en uiteindelijk de mediale malleolus fixeren.
  • ORIF. Mediale malleolus kan gefixeerd worden met Zuggurtungfixatie of schroeven. Laterale malleoulus met plaatosteosynthese (bijv. Drittelrohr). Zie AO-manual.
  • Rupturen van het ligamtum deltoïdeum worden operatief niet gehecht.
  • Peroperatief te allen tijde de stabiliteit van de syndesmosen testen. Ook al staat, na ORIF, de enkelvork tijdens doorlichting fantastisch (je bent al snel tevreden met je eigen creatie), test de stabiliteit van het het bovenste sponggewricht. Indien deze tijdens doorlichting spouwt, dan stelschroef aanbrengen. VOSM van deze stelschroef als patiënt gaat mobiliseren, dus na 6 weken). De schroef breekt namelijk vrijwel zeker durante mobilisatie.

Nabehandeling

  • Hoogstand aangedaan been durante 5 dagen.
  • Ofwel in toto 6 weken onbelast mobiliseren.
  • Ofwel 3 weken circulair onderbeengips gevolgd door 3 weken onderbeenloopgips.
  • Fysiotherapie postoperatief in ziekenhuis om patiënten onbelast te leren mobiliseren (streef ernaar dat patiënten een trap op en af kan met krukken). Laagdrempelig met perifere fysiotherapie. In principe ouderen altijd.
  • Let op spitsvoet. Overdag actief oefenen met band, en ’s nachts achterspalk.
  • Poli chirurgie na 1, 6 en 12 weken en na 6 en 12 maanden (allen met X-enkel).
  • Genezingsperiode bedraagt 6 weken.
  • Arbeidongeschiktheid bedraagt ca. 3 maanden, maar leg goed uit dat patiënten, van maanden tot 1 jaar, pijn en een dikke enkel kunnen hebben. Tevens kunnen ze langdurig moeite met afwikkelen houden (zie complicaties).
  • VOSM stelschroef na 6 weken.
  • VOSM rest: alleen bij persisterende pijnklachten of infectie, en het liefst pas na 1 jaar.

 

 

Operatieverslag

Laterale malleolus: plaatosteosynthese
Mediale malleoulus: Zuggurtungfixatie.

Rugligging met knie in flexie zodat de voetzool op tafel leunt. Spinaal of anaesthesie, Kefzol 2 gram IV propylaxis 1 uur pre-operatief. Altijd lateraal beginnen, want na laterale repositie en fixatie, reponeert de mediale malleolus meestal spontaan, waarbij de enkelvork congruent is! Indien dit niet het geval is, moet de gewrichtspleet aan de mediale zijde geëxploreerd worden, want dan zal er weefsel geïnterponeerd zitten.

  • Laterale malleolus: Ter hoogte van laterale malleolus lengte-incisie en S-vormig achter malleolus langs. Fractuurhaard a vue brengen (let op iatrogene weke delenschade: don’t harm any further). Verwijderen interponaat met tandartshaakje, spoelen. Periosteum met rasp wegduwen zodat aan beide fractuurdelen 2 mm van het bot vrijligt van periosteum.  Repositie met Weberklemmen en fixeren met een ….-gats Drittelrohrplaat, die laterodorsaal van de fibula wordt bevestigd (altijd minimaal 2 gaten proximaal van fractuur vullen met bicorticale schroeven en 2 gaten distaal van fractuur (spongiosa of bicorticaalschroeven; treksschroef doorheen fractuurhaar bij schuine fractuur). Onder doorlichting wordt de stand gecheckt. De enkelvork staat mooi congruent. Derhalve zal ik de mediale gewrichtsspleet niet exploreren. Sluiten huid met doorlopend Ethylon 3.0 over redondrain.
  • Mediale malleolus: Lengte-incisie over mediale malleolus, waarbij ik voorlangs de mediale malleolus snij. Verwijderen interponaat. Inspectie gewricht is goed mogelijk. Repositie fragment en fixeren met een tweetal evenwijdig lopende K-draden, die middels een Vicryldraad en proximaal schroefje een Zuggurtungspanosteosynthese vervolledigen.

Controle onder doorlichting. Sluiten huid met doorlopend Ethylon 3.0 over Redonse drain. Nabehandeling: 24 uur drukverband; redonsdrains 24 uur laten zitten, 6 weken onbelast functioneel.  

 

Complicaties

  • Persisterende zwelling en verminderde dorsaalflexie: Leg aan de patiënt uit dat enkeltraumata (distorsie & fracturen) gepaard gaan met langdurige intermitterende zwelling, zeurende pijnklachten en dysfunctie. Dit kan maanden tot 1 jaar aanhouden.
  • Arthrose van het bovenste spronggewricht (arthrodese kan oplossing bieden).
  • Chronische pijnklachten (arthrodese kan oplossing bieden).

Bron

  1. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. 1ste editie. Van der Werken 2000.
  2. Rockwood fracture in Adults. 5de editie. Buchholz en Heckman 2001.
  3. Het protocol letsels van het steun- en bewegingingsapparaat. Traumaregio Oost UMCN Radboud 2006.
  4. Wheeless CR. Wheeless' Textbook of Orthopaedics 2007.
Laatste update: 30-01-2014