Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Keratoconjunctivitis sicca is een chronische bilaterale uitdroging van de conjunctiva en cornea door een inadequate traanfilm. Symptomen kunnen bestaan uit jeuk, branderigheid, irritatie en lichtschuwheid. De diagnose is klinisch en de Schirmer test kan nuttig zijn. Behandeling is met lokale traansupplementen, blokkade van nasolacrimale openingen en soms orale tertracyclines en/of lokale antibiotica of lokale cyclosporine.
Oorzaken
Deze conditie kan worden veroorzaakt door een inadequaat traanvolume (aqueous tear-deficiënte keratoconjunctivitis sicca) of vaker door een snellere traanverdamping door een slechte traankwaliteit (evaporatie keratoconjunctivitis sicca). Aqueous tear-deficiënt keratoconjunctivitis sicca is vaak een geïsoleerde idiopatische conditie bij postmenopauzale vrouwen. Het komt ook voor bij het syndroom van Sjögren. Het komt minder vaak voor secundair bij andere ziektes die verlittekening van de traanbuizen geven (bv cicatriciële pemphigus, Stevens-Johnson syndroom, trachoma). Het kan een resultaat zijn van een beschadigde of slecht functionerende traanklier door graft-vs-host ziekte, HIV (diffuus infiltratie lymfocyten syndroom), locale radiotherapie of familiaire dysautonomie. Evaporatie keratoconjunctivitis sicca wordt veroorzaakt door verlies van de traanfilm door een abnormale snelle verdamping door een inadequate olielaag op het oppervlak van de waterige lagen van de tranen. Symptomen kunnen het resultaat zijn van een abnormale oliekwaliteit (dysfunctie van de kliertjes van Meibom) of een verminderde, maar normale olie laag (seborröische blepharitis). Patiënten hebben vaak acne rosacea.
Symptomen
Patiënten melden vaak jeuk, branderigheid, lichtschuwheid, druk achter het oog of een zanderig of corpus alienum sensatie. Een scherpe stekende pijn, oogspanning of vermoeidheid en wazige visus kan ook voorkomen. Sommige patiënten merken een tranenvloed na ernstige irritatie. De symptomen variëren in intensiteit en kunnen intermitteren, verergerd door lange visuele inspanningen (bv lezen, op de computer werken, rijden en televisie kijken). Symptomen kunnen verergeren in droge, stoffige en rokerige omgevingen. Bepaalde systemische medicatie, waaronder isoretinoine, sedativa, diuretica, antihypertensiva, orale anticonceptie en alle anticholinergica (waaronder antihistaminine en veel gastro-intestinale medicatie) kunnen de symptomen verergeren. Symptomen verminderen op koele, regenachtige of mistige dagen of in andere omgevingen met een hoge luchtvochtigheid, zoals de douche. Ondanks dat keratoconjunctivitis sicca zelden het zicht vermindert, kan de irritatie intens zijn.
In beide vormen is de conjunctiva hyperemisch en is er vaak verlies van cornea (superficiale punctate keratitis) en/of conjunctiva epitheel. Wanneer de situatie ernstig is, kleuren de betrokken gebieden, vooral tussen de oogleden (de intrapalpebrale of blootstelling zones) aan met fluoresceïne. Patiënten knipperen vaak met een versneld tempo door de irritatie. Ook kan, hoewel zelden, een insufficiënte knipperfrequentie droogte veroorzaken.
Bij de aqueous tear-deficient keratoconjunctivitis sicca wordt de conjunctiva droog. Bij de verdampingsvorm kunnen overvloedige tranen aanwezig zijn, even als schuim in de ooglidrand. Heel zelden leidt een vergevorderde chronische droogheid tot visusverlies door keratinisatie van het oculaire oppervlak of verlies van cornea-epitheel, hetgeen leidt tot verlittekening, vascularisatie, infectie, ulceratie en perforatie.
Diagnose
De diagnose wordt gebaseerd op de karakteristieke symptomen en klinische verschijning. De Schirmer test en ‘tear breakup’ test kan differentiëren tussen beide vormen. De Schirmer test bepaalt of de traanproductie normaal is. Een stripje van filterpapier wordt, zonder lokale anesthesie, in de junction van het middelste en laterale derde van het onderste ooglid geplaatst. Een persoon met < 5.5 mm vocht binnen 5 min (bij 2 metingen) heeft aqueous tear-deficient keratoconjunctivitis sicca. Bij evaporatie keratoconjunctivitis sicca is de Schirmer test meestal normaal. Een klein volume van hoog geconcentreerde fluoresceïne kan de traanfilm zichtbaar maken onder kobalt blauw licht met een spleet lamp. Wanneer er geknipperd wordt, wordt de traanfilm opnieuw compleet. Een patiënt wordt gevraagd te staren, waarbij de tijd wordt gemeten tot een eerste droge plek te zien is (‘tear breakup’ test). Wanneer de intacte traanfilm minder dan 10 sec bestaat past dit typisch bij evaporatiekeratoconjunctivitis sicca. Wanneer tear-deficient keratoconjunctivitis sicca gediagnosticeerd is, moet men denken aan het syndroom van Sjögren, vooral ook als xerostomie aanwezig is. Serologische onderzoeken en labiaal speekselklierbiopsie kunnen bijdragen aan de diagnose. Patiënten met het syndroom van Sjögren hebben een verhoogd risico op verschillende ernstige ziekten (biliaire cirrhose, non-Hodgkin lymfoom). Daarom is goede evaluatie en monitoring essentieel.
Behandeling
Voor beide vormen kan het frequent gebruik van kunsttranen effectief zijn. Meer visceuze kunsttranen bedekken het oculaire oppervlak langer en zijn vooral nuttig bij evaporatie keratoconjunctivitis sicca. Kunsttranenzalf aangebracht voor het slapen, zijn vooral nuttig wanneer patiënten nachtelijke lagophthalmos of irritatie bij het ontwaken hebben. In de meeste gevallen is de behandeling adequaat genoeg. Gebruik van luchtbevochtigers en het vermijden van droge omgevingen kan vaak helpen. Niet roken en het vermijden van secundaire rook is belangrijk. In ernstige gevallen kan een nasolacrimale punctum geïndiceerd zijn. Ook kan een partiele tarsorafie het traanverlies door verdamping verminderen. Lokale cyclosporine als toevoeging kan nuttig zijn. Bij patiënten met evaporatie keratoconjunctivitis sicca is het vaak nuttig gelijktijdig blepharitis en geassocieerde rosacea met warme compressen, ooglid scrubs intermitterende lokale ooglid antibioticazalf (bv bacitracin rond bedtijd) en/of systemische dozycycline 50 tot 100 mg po 1 of 2 keer per dag (gecontraindiceerd bij zwangerschap of verhuispatiënten) te behandelen.
Bron
- L.D. Bores. Refractive Eye Surgery 2nd Edition 2000. Wiley-Blackwell.
- D.Y. Kunimoto, K.D. Kanitkar, M.Makar, M,A. Friedberg. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease 4th Edition 2000.Lippincott Williams & Wilkins.
- D.J. Spalton, R.A. Hitchings, P. Hunter. Atlas of Clinical Ophthalmology 3rd Edtion 2004. Mosby.
