Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Het scrotum is een vrij eenvoudig te onderzoeken deel van het lichaam. Als men de anatomie kent, zijn alle structuren in het scrotum bij het onderzoek te herkennen en te onderzoeken. Een goed uitgevoerd onderzoek van het scrotum is voldoende om de diagnose te stellen bij klachten of afwijkingen van het scrotum. Aanvullende diagnostiek is meestal niet nodig. In deze bijdrage voor de cursus urologie en nefrologie voor de (verpleeg)huisarts zullen achtereenvolgens de anatomie en het onderzoek van het scrotum en niet -acute en acute scrotale afwijkingen aan bod komen.
Anatomie
Het scrotum is de huid waaronder zich de testis, epididymis en funiculus bevinden. De scrotumhuid is gepigmenteerd en behaard en is rijk aan talgen zweetklieren. Er is geen subcutaan vet. In de midline van het scrotum is een raphe te zien die vanaf de meatus van de urethra tot aan de anus loopt. Onder deze raphe bevindt zich een septum dat het scrotum in twee helften verdeelt. De tonus van de onder de huid gelokaliseerde musculus Dartos kan variëren waardoor het scrotum bij warmte groot en gladder is en bij koude strak en gerimpeld. De bloedvoorziening is afkomstig van de arteria pudenda externa. De zenuwvoorziening wordt verzorgd door de nervus ilioinguinalis en de nervus genitofemoralis. Lymfdrainage verloopt via de inguinale klierstations. De testis is normaal ± 4x3x2,5cm groot. Dit komt overeen met een volume van 30 ml. De testis wordt omsloten door de tunica albuginea met daaromheen de tunica vaginalis. Aan de bovenzijde van de testis bevindt zich meestal nog de appendix testis, een embryologische rest. De bloedvoorziening van de testis wordt verzorgd door de arteria spermatica interna. De veneuze afvloed verloopt via de plexus pampiniformis die overgaat in de vena spermatica interna. De somatische zenuwvoorziening wordt verzorgd door de nervus genitofemoralis, de sympathische innervatie is afkomstig uit de segmenten Th 10-12. Aan de achterzijde (dorsaal) van de testis bevindt zich de epididymis, deze bestaat uit een caput, corpus en cauda. Ook de epididymis kan een appendix hebben, maar dit komt veel minder voor dan de appendix testis. De vaatvoorziening verloopt via de arteria spermatica interna, arteria ductus deferens en de veneuze afvloed via de plexus pampiniformis. De sympathische innervatie wordt verzorgd door de segmenten van Th10-L1. De lymfe wordt gedraineerd via de inguinale klieren. De cauda epididymis gaat over in het vas deferens. Deze ongeveer 50 cm lange ductus verbindt de epididymis via de vesicula seminalis met de urethra prostatica. De ductus deferens, de arteria spermatica, de plexus pampiniformis, zenuwen en lymfbanen vormen samen de funiculus spermaticus. De funiculus wordt onder andere bekleed door de musculus cremaster.
Klinisch onderzoek
Het onderzoek van het scrotum kan zowel bij de liggende als staande patiënt gedaan worden. Voor een aantal aandoeningen zoals de varicocèle en de hernia inguinalis verdient de staande positie de voorkeur. Een warme kamer en warme handen maken het onderzoek makkelijker. Bij koude kan het scrotum "strak" zijn en kunnen de testes hoog opgetrokken liggen. Bij inspectie van het scrotum wordt in eerste instantie de huid onderzocht op dermatologische afwijkingen zoals atheroomcysten en epidermoidcysten. Deze zwellingen worden door de patiënt vaak verward met testistumoren en leiden nog wel eens tot ongerustheid; belangrijk is dat ze los liggen van de testes. Bij inspectie van het scrotum kan ook een uitgesproken varicocèle met het blote oog worden vastgesteld als een convoluut van onderhuids doorschemerende aderen. Palpatie van het scrotum is een bimanueel onderzoek. Begonnen wordt met het onderzoek van de gezonde scrotumhelft. De testis wordt tussen de vingers gepalpeerd. De testis heeft normaal gesproken een vaste rubberachtige consistentie met een glad oppervlak. Vervolgens wordt de aangedane zijde gepalpeerd. Vorm, grootte en gevoeligheid van de testis en zwellingen in of naast de testis kunnen worden vastgesteld. De epididymis wordt afzonderlijk gepalpeerd als een rand aan de achterzijde van de testis. De epididymis voelt minder vast aan en is vaak gevoeliger bij onderzoek. De funiculus spermaticus wordt in staande positie het best onderzocht. Het vas deferens kan apart gepalpeerd worden en voelt aan als een stevige streng. Doorlichting van het scrotum met een lichtbron (diafanie) kan behulpzaam zijn bij het onderzoek van het scrotum. Dit onderzoek moet plaatsvinden in een donkere kamer. Door met een scherpe lichtbron vanaf de achterzijde door het scrotum te schijnen kan gedifferentieerd worden tussen solide structuren die het licht tegenhouden (tumor, hernia, bloed) en aandoeningen die doorlichting doorlaten (hydrocèle en spermatocèle).
NIET-ACUTE SCROTALE AFWIJKINGEN
Niet acute scrotale afwijkingen komen in de (verpleeg)huisartsenpraktijk weinig voor. De differentiaal diagnose is beperkt. Met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek is het mogelijk de juiste diagnose stellen. Behandeling is vaak niet nodig en geruststelling van de patiënt is meestal voldoende.
1. Hydrocèle
Een hydrocèle is een benigne afwijking die wordt veroorzaakt door ophoping van vocht tussen de bladen van de tunica vaginalis. De hydrocèle bevindt zich dus rondom de testis. Een hydrocèle is meestal asymptomatisch maar kan zeer groot worden en dan voor klachten zorgen. Bij pasgeborenen is meestal sprake van een hydrocèle communicans waarbij sprake is van een open processus vaginalis; anatomisch lijkt dit op een scrotaal doorlopende laterale liesbreuk. Meestal sluit de processus zich voor het eerste levensjaar en verdwijnt de hydrocèle. Bij adolescenten en mannen van middelbare leeftijd moet bij het ontstaan van een hydrocèle naar een onderliggende oorzaak worden gezocht. Een hydrocèle kan ontstaan als gevolg van een testistumor, trauma of ontsteking. Als bij deze groep patiënten de testis als gevolg van de hydrocèle niet gepalpeerd kan worden, is aanvullende diagnostiek met echografie aan te raden om de onderliggende testis te beoordelen op afwijkingen. Boven de 65 jaar komt een hydrocèle veel vaker voor dan de gemiddelde 1,1 per 1000 mannen per jaar. De oorzaak hiervan is onbekend.
Onderzoek
Rondom de testis is een gladde symmetrische zwelling palpabel. De zwelling kan strak gespannen staan waardoor de testis zelf niet palpabel is. De diagnose wordt gesteld door doorlichting met een lichtbron. Een hydrocèle is volledig doorschijnend (diafanie positief). Is dit niet het geval of is er twijfel dan is aanvullende diagnostiek met echografie aan te raden.
Behandeling
Een hydrocèle behoeft meestal geen behandeling. Bij klachten of vanwege cosmetische bezwaren kan operatieve behandeling plaatsvinden. Een omslagplastiek van de tunica vaginalis volgens Winkelmanplastiek of een Lordprocedure is afdoende. Punctie en afzuigen van vocht geven vaak slechts tijdelijk verlichting en kunnen een haematoom of infectie veroorzaken.
2. Spermatocèle
Een spermatocèle is een benigne cysteuze pijnloze zwelling uitgaande van de epididymis, meestal aan de bovenzijde (caput epididymis). Een spermatocèle komt veel voor en de kans op een spermatocèle neemt toe met de leeftijd.
Onderzoek
Bij onderzoek ligt de zwelling dus boven (of naast) de testis. De cyste is gevuld met helder of melkachtig vocht met daarin ook spermatozoën en zal bij doorlichting dus doorschijnend zijn.
Behandeling
Een spermatocèle is meestal klein en asymptomatisch en behoeft geen behandeling. Een spermatocèle kan echter ook zeer groot worden. Een resectie kan dan nodig zijn.
3. Varicocèle
Een varicocèle is een gedilateerd en tortueus verlopend complex van venen van de plexus pampiniformis. Het is eigenlijk een soort spatader van de funiculus. Het is een benigne aandoening die pas in de puberteit ontstaat en bij ongeveer 15% van de jongvolwassenen voorkomt. In 90% van de gevallen is de varicocèle linkszijdig. De meeste varicocèles zijn asymptomatisch en worden vaak bij toeval ontdekt tijdens lichamelijk onderzoek. De oorzaak van een varicocèle is niet geheel duidelijk maar wordt wel toegeschreven aan een verhoogde veneuze druk in de vena spermatica (die links inmondt in de vena renalis) en klepinsufficiëntie. Meestal is er geen onderliggend lijden maar bij een plotseling ontstane varicocèle op oudere leeftijd moet gedacht worden aan obstructie van de vena renalis door een niertumor(thrombus) bij linkszijdige varicocèle en obstructie van de vena spermatica of vena cava bij een rechtszijdige varicocèle.
Onderzoek
Het onderzoek van een varicocèle moet gedaan worden in een warme kamer en met de patiënt in zowel liggende als staande positie. Een varicocèle voelt aan als een pijnloze te comprimeren massa boven en soms rondom de testis. Vaak wordt de vergelijking gemaakt met een 'zak met wormen'. De varicocèle is veel meer uitgesproken in staande positie dan in liggende positie. Tijdens het onderzoek zal men de patiënt moeten vragen de Valsalvamanoeuvre uit te voeren waardoor de varicocèle duidelijker voelbaar wordt. Bij het onderzoek van een patiënt met een varicocèle is het tevens belangrijk om de vorm, grootte en consistentie van de testis te beoordelen en deze te vergelijken met de gezonde zijde. Een varicocèle kan aanleiding geven tot een vertraagde groei of atrofie van de testis.
Behandeling
Een varicocèle behoeft meestal geen behandeling. Als sprake is van subfertiliteit kan een correctie van de varicocèle de semenkwaliteit verbeteren. In dit geval is doorverwijzing dus gewenst.
ACUTE SCROTALE AFWIJKINGEN
Het "acute scrotum" is een term die gebruikt wordt voor aandoeningen van het scrotum met vergelijkbare symptomen maar met een verschillende etiologie. Acute scrotale pijn komt meestal voor bij jonge patiënten en leidt tot ongerustheid. Patiënten die zich presenteren met acute scrotale pijn moeten als spoedeisend beoordeeld worden en zo snel mogelijk gezien worden. Uitstel van behandeling kan voor sommige oorzaken van acute scrotale pijn leiden tot ernstige complicaties. Het stellen van de juiste diagnose bij het acute scrotum kan zeer moeilijk zijn. Bij acute scrotale pijn moet gedacht worden aan een torsio testis, torsio appendix testis, epididymitis, orchitis, testistumor, liesbreuk of een trauma (zie tabel I). Met een goede anamnese, gedegen lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullende diagnostiek met behulp van echografie lukt het meestal om de juiste diagnose te stellen en therapie te starten.
1. Torsio testis
Bij een torsio testis is sprake van een torsie van de funiculus spermaticus waardoor de bloedvoorziening van de testis en epididymis wordt verstoord, met stuwing en ischemie van de testis tot gevolg. Dit veroorzaakt de typische, acute, zeer hevige pijn. Een torsio testis dient binnen 4 tot 6 uur chirurgisch behandeld te worden om irreversibele ischemische schade te voorkomen. Een torsio testis komt het meest voor op kinder- of adolescentenleeftijd (12 - 18 jaar) maar kan op alle leeftijden voorkomen. De klachtenpresentatie is zeer typisch: acuut ontstane eenzijdige scrotale pijn, soms met misselijkheid, braken en transpireren. De pijn kan uitstralen naar de onderbuik of lies. Mictieklachten en koorts zijn afwezig. Als de klachten al wat langer bestaan, kan de pijn al langzaam minder geworden zijn. De testis kan dan al volledig ischemisch en niet meer te redden zijn.
Onderzoek
Bij onderzoek van het scrotum valt op dat de aangedane testis hoger en soms horizontaal in het scrotum ligt. Dit is het best vast te stellen bij een patiënt in staande positie. De testis is bij palpatie zeer gevoelig en vaak wat gezwollen. Ook de epididymis kan gezwollen en pijnlijk zijn bij palpatie. De normale anatomische verhouding (testis ventraal, epididymis dorsaal) kan veranderd zijn. Opvallend is ook dat de funiculus gezwollen en pijnlijk is. De scrotumhuid is vaak niet afwijkend tenzij de torsie al langer bestaat. Er kan dan sprake zijn van oedeem.
Behandeling
Bij de behandeling van de torsio testis gaat het om het herstellen van de circulatie. Soms lukt het om de testis manueel terug te draaien. Vaak is niet duidelijk of de testis volledig is gereduceerd. Daarom is vrijwel altijd een operatie nodig. Hierbij wordt de torsie via een scrotale benadering opgeheven en de testis gefixeerd. Tevens vindt fixatie van de contralaterale testis plaats.
2. Appendix testis
De appendix testis, ook wel hydatide van Morgagni genoemd, is een embryologische rest van de buis van Muller en bevindt zich aan de bovenzijde (cranieel) van de testis. Torsie van de appendix testis komt meestal voor bij jongens in het begin van de puberteit (10-14 jaar) en kan aanleiding geven tot acute scrotale pijn.
Onderzoek
Bij onderzoek zijn de pijn en zwelling aan het bovenste deel van de testis gelokaliseerd. De ischemisch, blauw verkleurde appendix testis is soms door de scrotumhuid te zien. Dit fenomeen staat bekend als "blue dot sign".
Behandeling
Een torsie van de appendix testis hoeft in principe niet behandeld te worden. Geruststelling en pijnbestrijding zijn vaak voldoende. Binnen enkele dagen zal de pijn verdwijnen. In enkele gevallen zal bij hevige pijn of bij twijfel over de juiste diagnose toch chirurgische interventie nodig zijn.
3. Epididymitis
Een ontsteking van de epididymis is een belangrijke differentiaaldiagnose van het acute scrotum. Epididymitis is zeldzaam bij kinderen en treedt meestal op bij seksueel actieve mannen. Een epididymitis is meestal secundair aan de verspreiding van bacteriën door het urogenitaalstelsel. Meest bekende verwekkers zijn Escherichia coli, Staphylococcus saprophitycus, Proteus mirabilis, Klebsiella en andere Gramnegatieve bacteriën. Vaak is bij een epididymitis de urinekweek echter steriel. Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) zoals Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis kunnen de oorzaak zijn van een epididymitis. Ook katheterisaties en operaties aan de urinewegen kunnen een epididymitis veroorzaken. Een epididymitis heeft een minder acuut beloop dan de torsio testis en ontstaat meestal in enkele uren tot dagen. Vaak zijn er al langere tijd mictieklachten passend bij een urineweginfectie. De meest voorkomende symptomen zijn eenzijdige pijn en zwelling. Roodheid en zwelling van de scrotumhuid kunnen voorkomen. Een epididymitis gaat vaak gepaard met koorts en algehele malaiseklachten zoals spierpijn, misselijkheid en braken.
Onderzoek
Bij onderzoek van het scrotum is de epididymis gezwollen, stevig en zeer pijnlijk. De testis zelf is niet pijnlijk en kan onderscheiden worden van de epididymis. Indien de klachten langer bestaan, kan sprake zijn van een epididymo-orchitis en kan de testis niet meer afzonderlijk gepalpeerd worden. De huid van het scrotum kan oedemateus, rood, glanzend en warm zijn. Soms kan bij rectaal toucher een gevoelige prostaat worden gevoeld, als primaire bron van de epididymitis. Als aanvullende diagnostiek moet urineonderzoek verricht worden. Leucocyten in het sediment of een positieve urinekweek ondersteunen de diagnose. Zoals gezegd zal lang niet altijd sprake zijn van afwijkingen in de urine. Bij verdenking op een SOA zullen SOA-kweken ingezet moeten worden.
Behandeling
Een epididymitis moet zo snel mogelijk worden behandeld met een antibioticum gedurende twee tot vier weken. Bij voorkeur wordt een middel gebruikt met een goede weefselpenetratie zoals cotrimoxazol, of een middel uit de chinolonengroep (ciprofloxacine, oflaxacine). Pijnbestrijding is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Een NSAID is meestal voldoende. Aanvullende maatregelen kunnen bestaan uit (bed)rust en hoogleggen en koelen van het scrotum. Het dragen van een strakke 'ondersteunende' onderbroek als alternatief voor een suspensoir is verstandig.
4. Testiscarcinoom
Het testiscarcinoom wordt besproken bij de acute scrotale aandoeningen omdat bij verdenking op een testiscarcinoom zo snel mogelijk behandeling plaats moet vinden. Het testiscarcinoom is een zeldzame tumor (incidentie 3 tot 4 op de 100.000) maar is de meest voorkomende maligniteit bij mannen tussen 15 en 35 jaar. Vroegtijdige diagnose beïnvloedt de prognose die over het algemeen goed is. Mannen met een testiscarcinoom presenteren zich meestal met een pijnloze harde zwelling in de testis. Slechts in 10% van de gevallen is acute pijn het eerste symptoom. De zwelling wordt meestal door de patiënt zelf of zijn partner opgemerkt. Indien sprake is van metastasen kunnen vage rugpijn, supraclaviculaire klieren, abdominale zwelling, gynaecomastie en longklachten de eerste symptomen zijn.
Onderzoek
Bij onderzoek wordt een vaste zwelling in de testis gepalpeerd. Deze is meestaal niet pijnlijk, het normale 'balgevoel' kan ontbreken. Verder onderzoek richt zich op vaststelling van de uitbreiding van de tumor in de funiculus spermaticus of de huid. Bij algemeen lichamelijk onderzoek moet gezocht worden naar tekenen van metastasering zoals intra-abdominale zwellingen, opgezette supraclaviculaire klieren, gynaecomastie of longafwijkingen. Als aanvullende diagnostiek wordt vaak een echografie verricht maar dit mag nooit leiden tot vertraging in het stellen van de diagnose!
Behandeling
Na bepalen van de tumormarkers is radicale orchidectomie de eerste stap in de behandeling van patiënten met verdenking op een testistumor. Dit is een ingreep met een lage morbiditeit en mortaliteit en zorgt voor locale controle van de tumor. Door middel van pathologisch onderzoek kan de histologie van de tumor worden vastgesteld. Dit is van groot belang voor de verdere behandeling en de prognose. Vervolgbehandeling kan bestaan uit intensieve follow-up, radiotherapie, chemotherapie of een combinatie hiervan.
Zie tevens Richtlijn Testiscarcinoom.
Slotopmerking
Het acute scrotum is over het algemeen een weinig frequent voorkomende aandoening in de (verpleeg)huisartsenpraktijk. De differentiaal diagnose kan hierbij moeilijk zijn. Vooral het verschil tussen een epididymitis en een torsio testis is lang niet altijd duidelijk. Bij twijfel over de juiste diagnose is het geen schande om de patiënt in een vroeg stadium door te verwijzen voor specialistische zorg. Een onterechte exploratie voor een epididymitis is minder erg dan het niet opereren van een torsio testis.
Operatieverslag (2)
Lordprocedure
Rug. Narcose of regionaal. Scrotum vierkant afdekken. Geen AB. Aan de laterale zijde van het scrotum wordt de huid geincideerd in het verloop van de huidlijnen over een lengte 5 cm. Op de incisieranden worden Allis-klemmen geplaatst voor hemostase. De onderliggende tunica vaginalis wordt geincideerd en het hydrocèlevocht wordt afgezogen. De testikel wordt via de aldus ontstane opening geluxeerd, waarbij de tunica vaginalis binnenstebuiten wordt getrokken. Hierna worden er een aantal 3.0 Vicryl hechtingen rondom op harmonica-wijze radiair verlopend door de tunica vaginalis gelegd. Nadat deze hechtingen zijn aangetrokken en geknoopt is de gehele tunica vaginalis gereefd. Repositie van de testikel inclusief gereefde tunica. Hemostase! Sluiten van de scrotumhuid everterend met geknoopte 3.0 Vicryl. Droog steriel verband en een suspensoir.
Winkelmanplastiek
Rug. Narcose of regionaal. Scrotum vierkant afdekken. Geen AB. Aan de laterale zijde van het scrotum wordt de huid geincideerd in het verloop van de huidlijnen over een lengte van 5 cm. Op de incisieranden worden Allis-klemmen geplaatst voor hemostase. De onderliggende tunica vaginalis wordt geincideerd en het hydrocèlevocht wordt afgezogen. De testikel wordt via de aldus ontstane opening geluxeerd, waarbij de tunica vaginalis binnenstebuiten wordt getrokken. Hierna worden er een aantal 3.0 Vicryl hechtingen rondom op harmonica-wijze radiair verlopend door de tunica vaginalis gelegd. Nadat deze hechtingen zijn aangetrokken en geknoopt is de gehele tunica vaginalis gereefd. Repositie van de testikel inclusief gereefde tunica. Hemostase! Sluiten van de scrotumhuid everterend met geknoopte 3.0 Vicryl. Droog steriel verband en een suspensoir.
Bron
- J.W.Mazel, Spaarne Ziekenhuis,
- Persoonlijk ervaring Dr T.A. Drixler, .
