Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Fungale urineweg infectie (UWI) tast in eerste instantie de blaas en de nieren aan. Candida, de meest voorkomende oorzaak van UWI, zijn nosocomiaal in mensen aanwezig. Candida kolonisaties verschillen van andere infecties doordat het een weefselproducerende reactie geeft. Alle invasieve schimmels (Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp, Mucoraceae sp, Histoplasma capsulatum, Blastomyces sp, Coccidioides immitis) kunnen de nieren infecteren als onderdeel van een mycotische infectie. Hun aanwezigheid alleen al geeft een infectie. Een lagere urineweg infectie met Candida ontstaat vaak tgv i) het gebruik van urinekatheters en ii) secundair aan bacteriurie en antibioticagebrik. Candida infectie en bacteriële infecties komen vaak tegelijk voorkomen. C. albicans prostatitis komt zelden voor bij patiënten met diabetes, maar eerder na invasieve urethrale procedures. Renale candidiase verspreid zich normaal via hematogene weg en is meestal afkomstig uit de tractus gastrointestinalis. Een ascenderende infectie is ook mogelijk. Dit komt mn. voor in patiënten met een inwendig stoma en bij stents. Een hoog risico is aanwezig bij immuunsupressie, zoals patiënten met een tumor, AIDS, chemotherapie of immunosuppresiva. Een grote bron van Candidemie in deze ziekenhuispatiënten is het inbrengen van vasculaire katheters. Een niertransplantatie verhoogd het risico vanwege de combinatie van kathetergebruik, stents, antibiotica, anastomotische lekken, obstructies en gebruik van immunosupressiva. Complicaties van Candida-infecties zijn i) emfysematische cystitis, ii) pyeleonefritis en iii) fungusballen in de ureter, blaas of nierbekken. Er kunnen bezoars in de blaas, obstructies in de lage en hoge orgaansystemen, papillaire necrose en intrarenale perinefritische abcessen ontstaan. Hoewel de nierfunctie vaak verslechterd, is ernstig nierfalen zeldzaam zonder postrenale obstructie.
Symptomen
De meeste patiënten met Candidurie zijn asymptomatisch. Of Candida urethrale symptomen (milde urethrale jeuk, dysurie, waterige uitscheiding) bij mannen kan veroorzaken is niet zeker. Zelden wordt dysurie in vrouwen veroorzaakt door Candida urethritis, maar het kan het gevolg zijn van urine welke in contact is geweest met periurethraal weefsel wat besmet is met candida vaginitis. Bij lagere urineweginfecties kan cystitis voorkomen, en frequentie, urgentie, dysurie en suprapubische pijn tot gevolg hebben. Hematurie is veelvoorkomend en in patiënten met een slecht gereguleerde diabetes kan een pneumaturie door emfysemateuze cystitis ontstaan. Schimmelballen kunnen verschijnselen van urethrale obstructie veroorzaken. Bij renale Candidiase, die hematogeen verspreid wordt, verschijnen symptomen, die in verband staan met de nieren, maar kunnen ook te maken hebben met koorts door antibiotica-resistentie, candidurie en onverklaarbare achteruitgang van de nierfunctie. Tekenen van schimmelballen in de ureter en nierbekken hebben frequent hematurie en urinaire obstructie tot gevolg. Af en toe, kunnen papillaire necrose of intrarenale of perinefritische abcessen ontstaan en leiden tot pijn, koorts, hypertensie en hematurie. Patiënten kunnen uitingen van Candidiase krijgen op andere plekken (CZS, huid, ogen, lever, milt).
Diagnose
Candida UWI is verdacht bij patiënten met predisponerende factoren en symptomen typerend voor een UWI en in alle patiënten met een candidemie. Candida is verdacht bij mannen met symptomen van urethritis, wanneer alle andere oorzaken van urethritis zijn uitgesloten. Candida wordt meestal gediagnosticeerd via urineonderzoek. De mate waarin candidurie een Candida UWI weerspiegelt en niet alleen een kolonisatie van besmetting is, is onbekend. Om onderscheid te maken tussen een candida kolonisatie en een infectie heb je informatie nodig over de reactie met weefsels. Een cystitis wordt vaak gezien bij hoog risico patiënten met candidurie door aanwezigheid van een blaasontsteking of blaasirritaties, wat blijkt uit pyurie. Cytoscopy en echografie van de nier en blaas kan nierstenen en obstructies weergeven. Niercandidiase komt voor in patiënten met koorts, candidurie, of door het passeren van schimmelballen. Ernstig nierfalen suggereert een postrenale obstructie. Afbeelding van de urinewegen kan helpen om een beeld van de uitgebreidheid van de ziekte te krijgen. De bloedcultuur voor candida is vaak negatief. Onverklaarbare candidurie vereist evaluatie van de urinewegen voor eventuele structurele abnormaliteiten.
Behandeling
Een schimmel kolonisatie door katheters behoeft geen behandeling. Asymptomatische candidurie behoeft zelden behandeling. Er moet wel worden behandeld bij symptomatische patiënten, neutropenische patiënten en patiënten na een niertransplantatie of welke urologische manipulatie ondergaan. Urinaire stents en Foley katheters moeten verwijderd worden (indien mogelijk). Behandeling met fluconazol (200 mg per dag, 7 tot 14 dagen) met IV amfotericine B is succesvol gebleken. In afwezigheid van nierinsufficiëntie, flucytosine (25 mg/kg per keer) kan helpen de candidurie te verwijderen door niet- albicaanse soorten van candida. Echter, er kan snel resistentie ontstaan wanneer dit alleen wordt gebruikt. Blaasirrigatie met amfotericine B helpt duidelijk tegen candidurie, maar is zelden geïndiceerd. Zelfs bij een ogenschijnlijk succesvolle locale of systemische antischimmel therapie tegen candidurie, wordt frequent een recidief gezien. Deze recidiefkans wordt verhoogd door het gebruik van een urine katheter. Bij patiënten met nier candiase, zijn IV afotericine B en hoge- dosis orale flucazol (≥ 400 mg/dag) beide even effectief als primaire behandeling tegen invasieve infectie met C.Alicans en C.Tropocalis. Wanneer amfotericine B in eerste instantie wordt gebruikt, zou dit in een vroeg stadium moeten worden vervangen door orale fluconazol. Echter, zijn er vormen van Candida die minder gevoelig zijn voor fluconazol.
Bron
- E. Tanagho & J. McAninch. Smith's General Urology 17th Edition 2007. McGraw-Hill Professional
- A.C. Novick, J.S. Jones, I. S. Gill, E.A. Klein, R. Rackley & J.H. Ross. Operative Urology: At the Cleveland Clinic 2006. Humana Press
