Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Migraine is een chronische, episodische primaire aandoening. De symptomen duren meestal 4 tot 72 uur en kunnen ernstig zijn. De pijn is vaak, maar niet altijd unilateraal, kloppend, erger bij inspanning, en vergezeld door autonome symptomen (bijv. nausea; gevoeligheid voor licht, geluid, of geuren). Fortification spectra en andere voorbijgaande focale neurologische tekorten treden op bij enkele patiënten, meestal vlak voor de hoofdpijn. De diagnose is klinisch. De behandeling is met serotonine 1B,1D receptorantagonisten, anti-emetica, en analgetica. Preventieve behandelingen omvatten leefstijlveranderingen (bijv. van slaapgewoonten of dieet) en medicijnen (bijv. β-blokkers, amitriptyline, valproaat, topiramaat).
Epidemiologie en Pathofysiologie
Migraine is de meest voorkomende oorzaak van terugkerende matige tot ernstige hoofdpijn; de lifetime prevalentie is 18% voor vrouwen en 6% voor mannen in de VS. Het begint meestal tijdens de puberteit of jongvolwassenheid, toenemend en afnemend in frequentie en ernst gedurende de daaropvolgende jaren en meestal afnemend na de leeftijd van 50. Onderzoeken tonen familiale aggregatie van migraine.
migraine wordt beschouwd als een neurovasculair pijnsyndroom met gewijzigde centrale neuronale verwerking (activatie van hersenstamnuclei, corticale hyperexcitatie, verspreidende corticale depressie) en betrokkenheid van het trigminovasculair systeem (welke de neuropeptidenafgifte triggert, wat pijnlijke inflammatie in craniale vaten en de dura mater oplevert).
Het triggerende mechanisme voor specifieke aanvallen is vaak onduidelijk. Veel potentiële triggers van migraine zijn echter geïdentificeerd; deze omvatten het drinken van rode wijn, overslaan van maaltijden, excessieve afferente stimuli ( bijv. knipperend licht, sterke geuren), weersveranderingen, slaapdeprivatie, stress, en hormonale factoren. Hoofdtrauma, nekpijn, of dysfunctie van het temporomandibulaire gewricht triggert of verergert soms migraine.
Wisselende oestrogeenniveaus zijn een krachtige trigger van migraine. Veel vrouwen hebben het begin van migraine bij de menarche, ernstige aanvallen tijdens de menstruatie (menstruele migraine) , en verslechtering tijdens de menopauze. Voor de meeste vrouwen nemen de migraines af tijdens de zwangerschap (maar soms is er een exacerbatie tijdens het 1e of 2e trimester. Orale anticonceptiva en andere hormoontherapie triggeren of verslechteren migraine soms, en zijn geassocieerd met beroertes bij vrouwen die migraine met aura hebben.
Symptomen
Bij sommige patiënten worden sommige migraineaanvallen voorafgegaan of vergezeld door een neurologisch aura (prodroom), dat minuten tot een uur duurt (migraine met aura). Meestal betrekken aura’s visuele symptomen (fortificatiespectra—bijv. binoculaire flitsen, bogen van scintillerende lichten, heldere zigzags, scotomata). Paresthesieën en gevoelloosheid (meestal startend in een hand en verplaatsend naar de ipsilaterale arm en gezicht), spraakstoornissen, en overgaande hersenstam-thalamische dysfunctie zijn minder gebruikelijk dan visuele aura’s. Sommige patiënten hebben aanvallen van migraine aura met weinig of geen hoofdpijn.
De pijn varieert van matig tot ernstig, en de aanvallen duren uren tot dagen, meestal oplossend tijdens de slaap. De pijn kan bilateraal of unilateraal zijn, het vaakst in een frontotemporale distributie, en wordt beschreven als pijnlijk, knijpend, of soms kloppend.
Migraine is meer dan een hoofdpijn. Autonome symptomen zoals nausea (en soms overgeven), fotofobia, somofobie, en osmofobie zijn prominent aanwezig. Patiënten geven aan moeilijkheden te hebben met concentreren tijdens aanvallen. Routine fysieke activiteit verergert de migraine meestal; dit effect, plus de fotofobie en sonofobie, zet de meesta patiënten aan om tijdens de aanvallen in een donkere, rustige kamer te gaan liggen. Ernstige aanvallen kunnen incapacitating zijn, het familie- en werkleven verstorend.
De aanvallen verschillen aanzienlijk in frequentie en ernst. Veel patiënten hebben verschillende typen hoofdpijn, waaronder mildere aanvallen zonder nausea of fotofobie; deze aanvallen kunnen lijken op spanningshoofdpijn.
Zeldzame vormen van migraine omvatten basillaire arterie migraine, met combinaties van vertigo, ataxie, visueel veldverlies, sensorische stoornissen, focale zwakheid, en een veranderd bewustzijnsniveau. Abdominale migraine (periodiek syndroom), welke kinderen met een familiegeschiedenis van migraine treft, wordt gekenmerkt door 2-uurs aanvallen van abdominale pijn, blozen of bleekheid, nausea, en braken. Deze kinderen ontwikkelen later in het leven vaak typische migraines.
Diagnose
De diagnose is gebaseerd op karakteristiek symptomen en een normaal fysiek (waaronder neurologisch) onderzoek. Typische gevallen zonder zorgwekkende bevindingen vereisen geen CNS-beeldvorming.
Gebruikelijke diagnostische fouten zijn onder meer het niet realiseren dat migraine vaak bilaterale pijn veroorzaakt en niet altijd wordt beschreven als kloppend. Autonome en visuele symptomen van migraine leiden vaak tot een misdiagnose van sinushoofdpijn of vermoeide ogen. Een gevaarlijke fout is om te veronderstellen dat iedere hoofdpijn bij patiënten waarvan bekend is dat ze migraine hebben, een migraineaanval is. Een donderslaghoofdpijn of verandering van het vorig hoofdpijnpatroon kan duiden op een nieuwe, potentieel ernstige aandoening.
Bij oudere patiënten kan migraine met aura worden verward met een voorbijgaande ischemische aanval, vooral wanneer de aura optreedt zonder hoofdpijn. Bij jongere patiënten kunnen verschillende ongebruikelijke aandoeningen migraine met aura nabootsen: dissectie van de carotis- of vertbrale arterie, anti-fosfolipide antilichaamsyndroom, cerebrale vasculitis, moyamoya ziekte, CADASIL (cerebrale autosomaal dominante arteriopathie met subcorticale infarcten en leukoencephalopathie), en het MELAS (mitochondriale encephalopathie, lactische acidose, en beroerte-achtige episodes) syndroom.
Prognose & Behandeling
Voor sommige patiënten is migraine een infrequente, tolerabel ongemak. Voor anderen is het een verwoestende ziekte, die resulteert in frequente periodes van verminderde capaciteit, verlies van productiviteit en ernstig verminderde kwaliteit van leven. Daarom is de behandeling laagsgewijs gebaseerd op frequentie, duur en ernst van de aanvallen. Een grondige uitleg van de aandoening helpt patiënten begrijpen dat, hoewel migraine niet kan worden genezen, het wel kan worden beheerst, zodat zij beter kunnen participeren aan de behandeling.
Patiënten worden verzocht om een geschreven hoofdpijndagboek bij te houden om het aantal en de timing van de aanvallen, mogelijke triggers, en respons op behandeling te documenteren. Geïdentificeerde triggers worden weggenomen wanneer mogelijk. Gedragsmatige interventies (biofeedback, stress management, psychotherapie) worden gebruikt wanneer stress de belangrijkste trigger is of wanneer te veel analgetica worden gebruikt.
Acute migraine hoofdpijn: Milde tot matige aanvallen worden behandeld met NSAIDs of acetaminofen. Analgetica die opioïden, cafeïne, of butabital bevatten zijn nuttig voor infrequente, milde aanvallen maar zijn gevoelig voor overmatig gebruik, soms leidend tot rebound-hoofdpijn en het dagelijks hoofdpijnsyndroom.
Bij patiënten bij wie milde aanvallen vaak uitgroeien tot incapacitating migraine of bij wie de aanvallen ernstig zijn vanaf het begin, worden triptanen gebruikt. Triptanen zijn selectieve serotonine 1B,1D receptorantagonisten. Ze zijn niet per se analgetisch maar blokkeren specifiek de afgifte van vasoactieve neuropeptiden die de migrainepijn triggeren. Triptanen zijn het meest effectief wanneer ze worden genomen vanaf het begin van de aanvallen. Ze zijn beschikbaar in orale, intranasale, en sc- vormen; sc-vormen zijn effectiever maar hebben meer bijwerkingen. Het combineren van een triptaan met een anti-emeticum aan het begin van aanvallen is effectief waneer nausea prominent is.
IV dihydroergotamine met een dopamine-antagonist anti-emeticum (bijv. metoclopramide 10 mg IV, prochlorperazine 5 tot 10 mg IV) is nuttig voor het afbreken van zeer ernstige, aanhoudende aanvallen. Het antiemeticum alleen kan milde aanvallen verzachten. Triptanen en dihydroergotamine kunnen constrictie van de coronaire arterie veroorzaken en zijn dus gecontraïndiceerd bij patiënten met coronaire hartziekte of onbeheerste hypertensie; ze moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij oudere patiënten en bij patiënten met vasculaire risicofactoren. Een goede respons op dihydroergotamine of een triptaan moet niet worden geïnterpreteerd al diagnostisch voor migraine omdat deze geneesmiddelen hoofdpijn als gevolg van een subarachnoïdale bloeding en andere structurele afwijkingen kunnen verzachten. Opioïden moeten een laatste redmiddel (rescue drug) zijn voor ernstige hoofdpijn wanneer andere maatregelen ineffectief zijn.
Preventie
Dagelijkse preventieve therapie wordt gegarandeerd wanneer frequente migraines interfereren met activiteit ondanks acute behandeling. Voor patiënten die frequent analgetica gebruiken, vooral zij met rebound-hoofdpijn, dienen preventieve medicijnen te worden gecombineerd met een programma om overused analgetica te stoppen. Keuze van het geneesmiddel kan worden geleid door co-existerende aandoeningen: bijv. een kleine dosis amitriptyline rond bedtijd voor patiënten met depressie of insomnie; een β-blokker voor patiënten met hypertensie of coronaire hartziekte; of topiramaat welke gewichtsverlies kan induceren, voor obese patiënten.
Periodieke injecties met smalle doses van botuline toxine A in de hoofdhuid vermindert het aantal en de ernst van de migraineaanvallen bij sommige patiënten die niet reageren op andere preventieve behandelingen.
Bron
- M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).
- J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
- C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.
