Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Vele substanties worden gescreteerd of gereabsorbeerd in het renaal tubulair systeem, inclusief elektrolyten, protonen, HCO3 moleculen en water. Disfunctie van deze processen kan tot klinische syndromen leiden.
Renale tubulaire acidose (RTA) is een acidose en verstoring van de elektrolietenbalans door een afgenomen excretie van het waterstofion (type 1), door een afgenomen HCO3 (type 2) of door een abnormale productie van of respons op aldosteron (type 4). Type3 is zeer zeldzaam en wordt derhalve hier niet besproken. RTA-patiënten hebben soms symptomen van een verstoorde electrolietenbalans, kunnen progressie van chronisch nierfalen vertonen of asymptomisch zijn. De diagnose is gebaseerd op karakteristieke veranderingen in de urine PH en de invloed van zuren en basen op electrolietenverhouding. Bij behandeling moet de pH en electrolietenbalans gestabiliseerd worden door middel van alkalische stoffen, electrolieten en zelden via medicijnen. RTA wordt gekenmerkt door stoornissen waarbij de excretie van waterstofionen of reabsorptie van gefilterd HCO3 is verstoord, hetgeen resulteert in chronische metabole acidose met een normale anion gap. Vaak ontstaat er ook een hyperchloremie en secundaire veranderingen in andere electrolietenwaarden, zoals K en Ca. Chronische RTA is vaak geassocieerd met structurele schade aan de renale tubuli en kan progressie van chronisch nierfalen veroorzaken.
Type 1 (distale) RTA.
Er is sprake van een afname van watersecretie in de distale tubulus, hetgeen een aanhoudend hoge urine pH (>5,5) en een systemische acidose tot gevolg heeft. Het plasma HCO3 is meestal rond de <15 mEq/L resorptie. Een hypokalemie, hypercalciurie en afgenomen citraat-excretie komen vaak voor. Dit syndroom is vrij zeldzaam. Deze sporadische gevallen verschijnen meestal bij volwassenen en komen primair voor (vrijwel altijd bij vrouwen) of secundair geassocieerd aan allerlei ziekten (bv. auto-immuunziekten met hypergammaglobulinemie (mn. Sjögren's syndroom of rheumatoïde arthritis); niertransplantaties; nefrocalcinose; renale medullaire sponsnieren; of chronisch renale obstructies) of bij medicijnen (amfotericine B, ifosfamide, lithium). Familliare gevallen komen vaak voor op kinderleeftijd en zijn vrijwel altijd autosomaal dominant. Ze worden vaak geassocieerd met hypercalciurie en nefrocalcinose.
Type 2 (proximale) RTA.
Er is sprake van een afname in de HCO3-resorptie in de proximale tubulus hetgeen een urine pH >7 tot gevolg heeft. Dit syndroom kan voorkomen bij een algemene dysfunctie van de proximale tubulus en wordt geassocieerd met een toegenomen excretie in de urine van glucose, urinezuur, fosfaat, aminozuren en eiwitten. Deze stoornis is zeldzaam en komt vaak voor bij het Fanconi syndroom, light chain nefropathie, multipele myeloom of bij blootstelling aan verschillende medicijnen (acetazolamide, sulfonamide, ifosfamide, verouderde tetracycline, streptozocine). Andere oorzaken zijn vitamine D deficiëntie, chronische hypocalcemie met secundaire hyperparathyroidisme, niertransplantaties, blootstelling aan zware metalen, en andere erfelijke ziekten (bv. Wilson’s ziekte, oculocerebrorenaal syndroom (Lowe syndroom) en polycystische nieren).
Type 4 (algemene) RTA
Type 4 is het gevolg van een aldosteron deficiëntie of ongevoeligheid voor aldosteron in de distale tubuli. Omdat aldosteron het transport van Na in ruil voor K en H stimuleert, ontstaat er een afgenomen K excretie, hetgeen hyperkalemie, afgenomen ammoniakproductie en een afgenomen zuurexcretie veroorzaakt. Echter, de urine pH is toch normaal. Het plasma HCO3 is meestal laag/normaal. Dit is de meest voorkomende aandoening van RTA. Het komt meestal sporadisch voor als secundaire aandoening door een verandering in de renine-aldosteronbalans van de niertubuli (hyporeninemie, hypoaldosteronisme). Het kan ook voorkomen bij diabetes mellitus, HIV nefropathie, interstitiele renale schade (SLE, obstructieve uropathie, sickle cell ziekte), infecties (cytomegalovirus, mycobacterium avium complex) en verschillende medicijnen (NSAID’s, ACE remmers, angiotensine II receptor blokkers, K-sparende diuretica, trimethoprim, pentamidine, heparine). Andere oorzaken zijn bijnierschorsinsufficientië, congenitale adrenale hyperplasie en bepaalde genetische afwijkingen (bv. aldosteron synthese type1 of 2 deficiencies, pseudohypo-aldosteronisme type 1 of 2).
Symptomen
RTA is meestal asymptomatisch. Echter, kunnen er wel klachten van chronische electrolieten afwijkingen voorkomen. Veranderingen in de calciumspiegel in type 1 RTA kunnen botklachten geven (bv. botpijn, osteomalacie en rachitis) of calciumneerslagen (nefrolithiase, nefrocalcinose). Ernstige verstoringen in de electrolitenbalans zijn zeldzaam, maar kunnen levensbedreigend zijn. Patiënten met type 1 of 2 RTA kunnen symptomen hebben van hypokalemie, waaronder ook spierzwakte, hypoflexie en verlamming. Type 4 RTA is meestal asymptomatisch met milde acidose, maar bij ernstige hyperkalemie kunnen arhytmieën en verlamming ontstaan.
Diagnose
RTA is verdacht in elke patiënt die een onverklaarbare metabole acidose heeft (laag plasma HCO3 en een lage pH) met een normale anion gap.
- Type 1 RTA. Een urine PH die > 5,5 blijft tijdens systemische acidose. De acidose kan spontaan ontstaan of door een acid- load test (controleren van ammonium Cl, 100 mg/kg per keer). Normale nieren reduceren de pH naar <5,2 binnen 6 uur na acidose.
- Type 2 RTA. Diagnose wordt bevestigd door meting van de urine pH en gefractioneerde HCO3 excretie tijdens een HCO3 infusie (NaHCO3, 0,5-1,0 mEg/kg/uur IV). Bij type 2 stijgt de urine pH boven de 7,5 en de gefractioneerde excretie van HCO3 is >15.
- Type 4 RTA. Verdacht in elke patiënt met een metabole acidose en een persisterende hyperkalemie zonder een duidelijke oorzaak zoals ernstig nierfalen, overmatig gebruik van K-supplementen of het gebruik van K-sparende diuretica. Een lage K concentratie gradiënt (<5) indiceert een ongewoon lage K-excretie en is suggestief voor hypo-aldosteronisme of tubulaire ongevoeligheid voor aldosteron. De definitieve diagnose kan worden gesteld door het meten van plasma-renine en aldosteronspiegel nadat een stimulans is toegevoegd (bv toediening van lisdiuretica, waarbij de patiënt zich in verticale positie begeeft) maar dat is meestal niet nodig. De gradiënt is te berekenen door:
Behandeling
De behandeling bestaat uit het herstellen van de pH en electrolietenbalans met alkalische medicijnen. Wanneer de behandeling van RTA in kinderen niet aanslaat, ontwikkelen de patiënten een groeiachterstand. Alkalische stoffen als NaHCO3 of Nacitraat helpen bij het in stand houden van een normale plasma HCO3 concentratie (22-24mEg/L). K citraat kan worden vervangen wanneer er een persisterende hypokalemie of een Ca steenziekte aanwezig is. Vitamine D (ergocalciferol, 400 IU po per/dag) en Ca-supplementen (cacarbonaat 1250 mg per keer of 500 mg elementait Ca2+ ) zullen soms ook nodig zijn om de skeletdeformaties af te remmen als gevolg van osteomalacie of rachitis.
- Type 1 RTA. Bij volwassen worden NaHCO3 of Nacitraat (0,25-0,5 mEg/kg per 6 uur) gebruikt. Bij kinderen is de totale benodigde dosis ongeveer 2 mEq/kg per 8 uur. Deze dosis kan worden aangepast aan de groei van het kind.
- Type 2 RTA. De HCO3 plasmawaarde kan niet worden hersteld naar normaalwaarden. Maar HCO3 compensatie zal even hoog moeten zijn als de zuurbelasting van de voeding (NaHCO3, 1mEg/kg per 6 uur bij volwassenen of 2-4 mEq/kg per 6 uur bij kinderen). Echter, te veel HCO3 compensatie leidt tot KHCO3 verliezen in de urine. In dit laatste geval kan citraatzout worden vervangen door NaHCO3 en zou beter getolereerd kunnen worden. K-supplementen of K-citraten zijn nodig bij patiënten die hypokalemie ontwikkelen door de gesupplementeerde NaHCO3 en is niet aanbevolen bij patiënten met een normale of hoge K-spiegel. In moeilijke gevallen, kunnen lage doses hydrochlorothiazide (25 mg per keer) het proximale tubulustransport stimuleren. Bij algemene proximale tubulusstoornissen, hypofosfatemie en botabnormaliteiten vindt behandeling plaats met fosfaat en vitamine D supplementen om de plasma fosfaatconcentratie te normaliseren.
- Type 4 RTA. Hyperkalemie kan behandeld worden door volumevergroting, K-beperking (dieet) en K-diuretica (bv. furosemide 20-40 mg per keer/dag of getitreerd naar effect). Een aantal patiënten heeft mineraalcorticoiden-vervangende therapie nodig (fludrocortison 0.1-0.2 mg per keer/dag). Deze dienen voorzichtig toegediend worden, omdat ze een onderliggende hypertensie, hartfalen of oedeem kunnen verergeren.
Bron
- Oxford Textbook of Nephrology, 3rd edition, 2005.M. Davison, S.L. Cameron, Grunfeld, C. Ponticelli, C. van Ypersele, J.P. Grunfeld, E. Ritz, C.G. Winearls. Oxford University Press.
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition 2008. A.S. Fauci, E. Braunwald, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J. L. Jameson, J. Loscalzo. The McGraw-Hill Companies
