Myoma uteri

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Uteriene fibromen zijn benigne uteriene tumoren met hun oorsprong in glad spierweefsel. Fibromen geven frequent abnormaal uterien bloedverlies (bv. menorrhagie, menometrorragie), pijn/drukgevoel in het kleine bekken, urinaire en intestinale symptomen en complicaties tijdens de zwangerschap. De diagnose wordt gesteld na lichamelijk onderzoek en beeldvorming. De behandeling van symptomatische patiënten hangt af van de fertiliteitswens en de wens de uterus te behouden. Behandeling bestaat uit orale anticonceptiva (OAC), prechirurgische behandeling met gonadotropine-releasing hormoon therapie (GnRH) om het fibroom te doen slinken en uiteindelijk definitieve chirurgische interventies (bv. myomectomie, hysterectomie, endometrium ablatie).

Uteriene fibromen zijn de meest voorkomende tumoren in het kleine bekken en treden bij ongeveer 70 % van de vrouwen op. De meeste fibromen zijn klein en asymptomatisch. Ongeveer 25 % van de blanke en 50 % van de negroïde patiënten zijn symptomatisch. Risicofactoren voor fibromen zijn een getinte huidskleur en een hoge BMI. Potentieel beschermende factoren zijn partus en roken. De meeste fibromen zijn mucosaal, gevolgd door intramuraal en dan submucosaal (Fig. 1). Af en toe treden fibromen primair op in het brede ligament (intraligamenteus), de salphingen of de cervix. Sommige fibromen zijn gesteeld. Fibromen komen frequent in meervoud voor, maar zij ontstaan allemaal uit monoklonale glad spierweefsel. Aangezien zij oestrogeenreceptoren hebben, neemt de omvang toe in de vruchtbare levensfase en gaan zij in regressie na de menopauze. Degeneratie treedt op door een afname in bloedvoorziening en wordt gekarakteriseerd door een hylien, myxoedemateus, gecalcificeerd, cysteus, vet, rood (meestal alleen tijdens zwangerschap) of necrotisch aspect. Hoewel patiënten vaak angstig zijn voor het maligne ontaarden van een fibroom is een sarcomateuse verandering uiterst zeldzaam (uterussarcoom).

 

Symptomen

Fibromen kunnen menorragie en menometrorragie veroorzaken. Als fibromen groeien, degenereren, bloeden of een torderen kan dit acute en ernstige pijn veroorzaken. Urinaire symptomen (bv. polydipsie of urge) kunnen door compressie van de blaas ontstaan, intestinale symptomen (bv. obstipatie) kunnen door intestinale compressie optreden. Fibromen kunnen een zwangerschap in de weg zitten en tijdens zwangerschap kunnen zij (recidiverende) spontane abortussen, premature contracties of een abnormale presentie geven. Ook kunnen zij een sectio noodzakelijk maken.

 

Diagnose

De diagnose is waarschijnlijk als er bij bimanueel toucher een vergrote, mobiele, irregulaire uterus wordt gevonden, die boven de symfysis palpabel is. Voor bevestiging is beeldvorming nodig, meestal echografisch onderzoek, met name sonohysterografie. Bij sonohysteroscopie wordt vloeistof in de uterus gebracht, zodat de lokalisatie van het fibroom in de uterus beter bepaalt kan worden. Indien dit nog geen uitsluitsel geeft kan er een MRI-scan worden vervaardigd, hetgeen een specifieker beeld geeft.

 

Behandeling

• Asymptomatische fibromen behoeven geen behandeling.
• Bij symptomatische fibromen zijn de medische opties, die bijvoorbeeld bestaan uit oestrogeensuppressie om het bloeden te stoppen, suboptimaal en gelimiteerd. Gonadotropine-releasing hormone (GnRH) agonisten kunnen vóór chirurgisch interveniëren gegeven worden om het fibroomweefsel te doen slinken.. Menorragie en menometrorragie dienen eerst behandeld te worden voordat een operatie wordt overwogen.
• Medicamenteus: exogene progestines kunnen partieel de groei van uteriene fibromen onder invloed van oestrogeen stimualtie onderdrukken. Medroxyprogesterone 5 tot 10 mg/os eenmaal daags of megestrol 10 tot 20 mg/os eenmaal daags gedurende 10 tot 14 dagen tijdens elke menstruele cyclus kan heftig bloeden voorkomen, dit effect treedt na 1 à 2 cycli op. Als alternatief kan dagelijks orale therapie (continue therapie) gegeven worden. Het vermindert vaak het bloedverlies en bevordert de contraceptie. Depot medroxyprogesterone150 mg i.m. elke 3 maanden en continue orale therapie hebben een vergelijkbaar effect. Voordat met i.m. therapie gestarts mag worden dienen orale progestine geprobeerd te worden, om te zien of patiënten de bijwerkingen kunnen tolereren (bv. gewichtstoename, depressie, irregulair bloedverlies).
• GnRH agonisten (bv. leuproreline 3.75 mg i.m. iedere maand, goserelin 3.6 mg s.c gedurende 28 dagen) i.m., s.c., subdermale tablet, of neusspray kunnen de oestrogeen productie doen afnemen. Agonisten zijn het effectiefst wanneer zij preoperatief gegeven worden om het volume van de uterus en het fibroom te reduceren, hierdoor is de operatie beter uitvoerbaar en wordt het bloedverlies beperkt. Over het algemeen worden deze medicamenten niet voor de langetermijn gebruikt vanwege het rebound effect in de groei, de omvang voor aanvang van therapie wordt binnen 6 maanden weer bereikt. Ook is er een verhoogd risico op osteoporose. Wanner GnRH therapie wordt gestopt herstelt het botweefsel zich bij vrouwen < 35 jaar, maar daarboven kan dat niet meer. Of er een gunstig effect op de botdichtheid is bij het gelijktijdig toedienen van oestrogenen wordt onderzocht.
• Danazol, een synthetisch androgeenagonist en een antigonadotropine, remt de ovulatie en kan de groei van een fibroom onderdrukken, maar kent veel bijwerkingen (bv. gewichtstoename, acne, hirsutisme, oedeem, haarverlies, lager worden van de stem, opvliegers, zweten, vaginale droogheid) en wordt hierdoor vaak slecht verdragen door patiënten.
• Chirurgie wordt meestal gereserveerd voor vrouwen met een snel toenemende massa in het kleine bekken, therapie-resistent bloedverlies, persisterende pijn of urinaire en/of intestinale symptomen. De opties voor chirurgische interventie zijn myomectomie en hysterectomie.
• Myomectomie wordt echter alleen toegepast indien vrouwen hun uterus willen behouden of kinderwens hebben. Bij ongeveer 55 % van de vrouwen met infertiliteit als gevolg van alleen een fibroom kan de fertiliteit hersteld worden met een myomectomie, hetgeen weer resulteert in zwangerschap binnen 15 maanden. Multipele myomectomiën kunnen veel gecompliceerder verlopen zijn dan 1 hysterectomie. De wens van de patiënt is belangrijk, maar moet gebaseerd zijn op volledige informatie over de te verwachten moeilijkheden en het vaak opnieuw moeten verrichten van een myomectomie versus de eenmalige ingreep van een hysterectomie. Hysterectomie kan de kwaliteit van leven doen afnemen.
• Nieuwe technieken kunnen symptomen verlichten, maar hun effectiviteit op het herstel van de fertiliteit is onbekend. Zulke nieuwe ingrepen zijn laparoscopische chirurgie, resectoscopische chirurgie, endometriumablatie, high-intensity sonografie en MRI-geleide cryoprobe van het uteriene myoom. Indicaties zijn een groot fibroom, abnormaal bloedverlies en submuceuze fibromen. Deze chirurgische technieken kunnen ook worden toegepast bij patiënten die hun uterus willen behouden. Indien het risico van chirurgische technieken te groot is, is embolisatie van de uteriene arterie een optie.

Bron

1. Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K & Cunningham F. Williams Gynecology. 2008 1-st edition. McGraw-Hill Professional
2. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D & Spong C. Williams Obstetrics. 2009 23-rd edition. McGraw-Hill Professional

Laatste update: 12-12-2016